ＦＡＸ№(０３)３４９６-６７４７
全国マスチック事業協同組合連合会 行
　   年　  月　  日

「マスチックマイレージ制度」
商品交換申込書

　組合員名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

引　換　商　品	枚　数	金　額	
ＪＣＢ商品券(1,000円)			
Ｑｕｏカード(1,000円・3,000円・5,000円)			
図書カード(1,000円・3,000円・5,000円)			
組合事業利用(10,000円・キャッシュバック)			
注：1チック＝１円と換算し、1,000チック以上たまりましたら、ご申請ください。
例）3,240チック溜まり、商品券と交換の場合 → 商品券3枚引換 ＋ 残り240チックは次回繰越

　【商品券等送先】

　【振　 込　 先】

　　 口　座　名：

　　 銀　行　名：

　　 支　店　名：

　　 預　　　金：　　普　通 ・ 当　座　　　№